Aangifteformulier Kansspelheffing 2022

1. Persoonsgegevens

Naam vergunninghouder *

Exploitatienummer *

KvK-nummer *

Vul hier uw bankrekeningnummer in voor eventuele restitutie:

IBAN-nummer *

Ten name van *

Contactgegevens met betrekking tot deze aangifte:

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

E-mailadres *