Aanvraag om een ander in te schrijven in Cruks

Verzenden

Contact met u via mail en telefoon

Hoe wilt u contact over deze aanvraag?

Wijzigen

Uw naam en adres

Uw naam

Naam

Postadres

Adres
Postcode Woonplaats
Land

Wijzigen

Uw relatie met de speler

Wat is uw relatie met de speler?
Toelichting

Wijzigen

Gegevens van de speler

Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Adres
Postcode Woonplaats
Land

Wijzigen

Schade door het gokken

Welke schade heeft het gokken van deze speler?
Toelichting

Wijzigen

Eerdere acties om het gokken te stoppen

Wat hebben u en de speler tot nu toe gedaan om het gokken te stoppen of onder controle te krijgen?

Wijzigen

Documenten toevoegen aan uw aanvraag

Kunt u documenten toevoegen aan uw aanvraag?
Er zijn geen bestanden gekozen.

Wijzigen

Wilt u verder nog iets kwijt aan ons?

Wilt u verder nog iets kwijt aan ons?

Wijzigen

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld of niet alle stappen zijn bevestigd. In de navigatie ziet u bij welke stappen een 'vinkje' ontbreekt. Pas als alle stappen zijn afgevinkt, kan het formulier verzonden worden.

Let op: U moet ter bevestiging bij alle stappen rechts onderaan op [OK] klikken.